Prioriteringsmeldingen må følges - også når det gjelder FH-pasienter

Teksten er skrevet av Margaretha Hamrin, styreleder i FH Norge

HVA DREIER SAKEN SEG OM?
I 2016 vedtok et enstemmig Storting en prioriteringsmelding for norsk helsevesen. Det ventes at prioriteringene i helsevesenet framover kan bli veldig vanskelige, mange grupper vil rope høyt, både pasientgrupper men også leger som vil ha fokus på akkurat sine pasienter. For at politikerne skal kunne stå samlet om en helhetlig helsepolitikk, og ikke la seg presse av for eksempel hvilke leger eller pasienter som måtte slippe til med store oppslag i media, var de opptatt av å lage et bredt forlik som alle partier kunne stille seg bak. Dette kan sammenlignes med pensjonsreformen fra 2011, den kan kritiseres utenfra, men partiene er forpliktet til å være lojale mot reformens innhold uansett hva ulike pressgrupper kommer opp med.

Hele prioriteringsmeldingen kan du lese HER.

DE VIKTIGSTE PRINSIPPENE I PRIORITERINGSMELDINGEN
Det store hovedprinsippet i prioritetsmeldingen er at alt skal prioriteres etter hvor alvorlig en tilstand er og hvor stor forventet nytte man har av tiltaket (som f.eks. kan være en medisin). Det er derfor helt opplagt at det ofte vil være mindre grupper av pasienter som skal ha høyere prioritet fordi alvorlighet aldri er likt fordelt i en befolkning

Meldingen starter med å si noe om hvorfor samfunnet må prioritere: «Prioritering betyr jo at noen får før andre og at noen kanskje ikke får i det hele tatt. Er det virkelig nødvendig? Kan vi ikke gi alle all den helsehjelpen de ønsker seg? En grunnleggende utfordring for helsetjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger ressursene. Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres – prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vi har. Men vi kan velge prinsippene som skal ligge til grunn for disse beslutningene. Uten slike prinsipper blir prioriteringene mer tilfeldige, pasienter med likeartede behov får ulik behandling og det kan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om vanskelige beslutninger».

 

FH OG MEDISINER
Vi som har FH vet at dette er en arvelig genfeil, slik at de justeringene som personer med vanlig «livsstilskolesterol» ofte kan gjøre for å forsøke å få ned sine kolesterolnivåer ikke vil være tilstrekkelig for en person som har FH. I tillegg har vi med FH hatt høye kolesterolverdier helt fra vi ble født. Det fører til at totalbelastningen av kolesterol, som viser seg som plakk i blodårene, som igjen kan føre til risiko for hjertesykdom, er mye høyere hos en person med FH enn hos en person uten FH. Derfor er det for eksempel for en person som er 35 år, har FH, og nylig har blitt oppdaget med dette, mye mer alvorlig med en kolesterolverdi på 6, 7 eller 8 enn for en person som ikke har FH og som ikke har hatt plakkdannelser helt siden de ble født.

Dette er grunnen til at vi med FH står i en særstilling når det gjelder behovet for effektive medisiner. Vi har altfor mange historier om unge mennesker som mister livet på grunn av ubehandlet FH. I vårt siste magasin har vi intervju med en FH-pasient som mistet moren sin i hjerteinfarkt. Moren ble bare 34 år, og etterlot seg mann og to små jenter. Dette er bare ett av mange eksempler på hvor store konsekvenser det kan ha å ikke få tilgang til de medisinene man som FH-pasient har behov for.

De aller fleste FH-pasientene behandles godt med statiner, dette er heldigvis billige medisiner som vi har full tilgang til. Men for dem som ikke får god nok effekt av statiner har fortvilelsen vært stor. Mange av våre medlemmer som ikke har god nok effekt av statiner er også dem som har hatt foreldre som har dødd tidlig av hjerteinfarkt. Tenk deg hvilken enorm psykisk belastning det er å være en 30 år gammel kvinne som ikke kommer langt nok ned i kolesterolverdier med statiner, og som har opplevd at sin egen mor døde som 32-åring av hjerteinfarkt på grunn av høyt kolesterol. Den psykiske belastningen er enorm, å utvikle angst er i slike situasjoner helt vanlig. Dette fører til både sykemeldinger og uføretrygder, og blir slik mye dyrere enn å det å gi tilgang til en dyrere, men mer effektiv, medisin. 

 

MYNDIGHETENE HAR NEKTET TILGANG TIL NYE MEDISINER
De viktigste kriteriene i prioriteringsmeldingen er altså høy alvorlighet og stor nytte av tiltaket. For ca. 10 år siden kom det nye medisiner (PCSK-9 hemmer) på markedet, disse løser problemene for de aller fleste FH-pasientene som ikke får god nok behandling ved å bare ta statiner. I alle nabolandene våre fikk FH-pasienter rask tilgang til disse medisinene, men her i Norge mente myndighetene at disse medisinene var altfor dyre. Prisen lå da på ca. 60-70.000 kr. pr år for en pasient, og man kan lett forstå at for samfunnet kan en slik pris være mye billigere enn lange sykemeldinger, uføretrygder og dyre hjerteoperasjoner. Noen få pasienter valgte å betale for disse medisinene selv, noe som selvfølgelig krever en svært god privatøkonomi. 

Etter at nye prioriteringsregler var innført satt Legemiddelverket med kostnadsvurderinger som viste at FH-pasientene oppfylte kravet for å kunne få de nye og dyrere medikamentene. Men til både fagmiljøers og pasientforeningers store bestyrtelse valgte regjeringen Solberg med helseminister Bent Høye i spissen å bryte prioriteringsreglene ved første korsvei. I stedet for å bevilge penger til medisiner som beviselig ville spare samfunnet for store penger, og ikke minst pasientene for store lidelser, bestemte Høye seg for å heller bruke penger på andre ting som ikke var vist kostnadseffektivt og som ikke var i tråd med reglene Stortinget hadde bestemt. Dette fikk en god del medieoppmerksomhet.

Men dagens Støre-regjering har heller ikke vært noe å skryte av. De har valgt å bruke FH-pasientene som en brikke i et smart spill. Målet for denne regjeringen har vært å kunne konkurranseutsette mange av de medisinene vi får på blå resept gjennom å sette dem ut på anbud. Det vil si at legemiddelfirmaene underbyr hverandre i en hemmelig budrunde, og at vinneren sitter igjen med nesten hele markedet. Kritikere av denne ordningen mener blant annet at dette kan føre til at mange legemidler blir borte fra det norske markedet, fordi det bare vil være interessant for den som vinner anbudet å tilby sin medisin. I tillegg er det norske markedet så lite at tilbydere kan finne ut at det ikke er jobben verdt å legge inn anbud. Det kan også hindre forskning og innovasjon hvis man vet at muligheten for å få et produkt ut på markedet er begrenset. På den andre siden kan en slik ordning spare samfunnet for mange hundre millioner, så her er det mange sider av saken.

 

EKSPERT- OG BRUKERUTVALG
Det har vært stor politisk motvilje mot at legemidler på blå resept skal anbudsutsettes. Derfor trengte regjeringen et verktøy for å lirke dette gjennom i Statsbudsjettet. Kloke hoder fant ut at man skulle lage et pilotprosjekt som kunne selges inn som en suksesshistorie og dermed bane vei for en generell anbudsordning. Og hva kunne egne seg mer enn PCSK-9 hemmere? Her visste man jo allerede at medikamentet var kostnadseffektivt både for FH-pasienter og for noen andre pasientgrupper. Med enda lavere priser ville jo kostnadseffektiviteten bli enda bedre og suksess var garantert.

Det ble derfor nedsatt et utvalg som skulle gi innspill i en slik prosess. FH Norge ble også tilbudt en plass i dette utvalget og vårt styre bestemte at jeg som styreleder skulle representere organisasjonen.

Diskusjonene som har foregått i dette utvalget er underlagt taushetsplikt. Når andbudsvinneren ble offentligjort ble jeg intervjuet av Dagens Medisin, der sa jeg at jeg ikke kunne si noe fra utvalgsarbeidet siden dette var konfidensielt, men at det jeg kunne si var at jeg var mer positiv til anbudsordninger før dette arbeidet startet enn det jeg var etter at det var ferdig. Jeg sa også at jeg mente at den forestående evalueringen av anbudspiloten burde være ekstern.

Evalueringen av anbudspiloten ble ikke satt ut til en profesjonell aktør på evalueringer, men ble i stedet intern, og denne interne evalueringen ble offentliggjort i slutten av mai i år. Hele dokumentet finner du HER.

 

FH NORGES SYN PÅ EVALUERINGEN AV ANBUDET
FH-pasientene er ikke så mange i antall, og alle involverte i FH Norge driver dette arbeidet som engasjerte pasienter ved siden av vårt ordinære arbeid. Men vi er så heldige å ha mange kompetente FH-pasienter i organisasjonen vår, pasienter som har både juridisk kompetanse, mediekompetanse, politisk kompetanse og mye annet som er nyttig når man driver en pasientorganisasjon på frivillig basis. For meg som styreleder er disse flotte folkene aldri mer enn en telefon unna, og det er alltid viktig for meg å rådføre meg med så mange som mulig, særlig når vanskelige valg skal tas.

Etter å ha gått nøye gjennom evalueringsrapporten fra anbudsprosessen var det flere ting som vi i FH Norge reagerte sterkt på. Men det store gjennomgående ankepunktet var at det så ut som at man helt hadde glemt at det finnes en prioriteringsmelding og at denne inneholder noen viktige prinsipper.

Når høstens FH-magasin skulle produseres, skrev jeg der litt om hvordan FH Norge tenker om resultatene fra evalueringen. Dette ble plukket opp av Dagens Medisin, og jeg fikk gitt dem litt mer utfyllende informasjon om hvordan FH Norge tenker rundt dette. I tillegg har medisinsk ekspertise blitt intervjuet i artikkelen, og FH Norge får støtte for at FH-pasienter ikke har blitt prioritert slik vi skulle blitt i henhold til de reglene Stortinget har vedtatt.

Her er noen av mine uttalelser til Dagens Medisin:

• Et samlet Storting har vedtatt en prioriteringsmelding med helt klare føringer som skal følges. Når evalueringsrapporten etter anbudspiloten for eksempel trekker fram ønsker om «mindre fokus på sub-populasjoner» står dette i sterk motstrid til de føringene som prioriteringsmeldingen tydelig sier man skal jobbe etter. Det vil jo ofte være i nettopp undergrupper at alvorligheten er størst.

• En av hovedkonklusjonene til Sykehusinnkjøp i rapporten er «Viktigheten av å legge brede pasienthensyn – og interesser til grunn». Hva mener de med dette? Prioriteringsmeldingen sier at ethvert tiltaks prioritet skal øke med graden av alvorlighet, og at de samlede prinsippene også gjelder legemidler finansiert over folketrygden. Hvis Sykehusinnkjøp legger seg på en annen linje enn det Stortinget har pålagt dem, er det jo helt utrolig oppsiktsvekkende. Jeg etterlyser derfor en konkretisering av hva Sykehusinnkjøp mener med en slik konklusjon.
   
• Det er svært viktig at klinikerne i utvalgene ikke opptrer som lobbyister for andre pasientgrupper enn dem som er kostnadsvurdert og godkjent for den aktuelle behandlingen. Prioriteringsmeldingen er helt klar på at det ikke skal finnes noen andre snarveier til prioritet.

 

Her er noen av de medisinske uttalelsene: 

«Det kan ikke være tvil om at pasienter med FH er den mest alvorlige pasientgruppen. Tilgangen for FH pasienter i primærprofylakse (vist under Pasientgruppe 1 under) først ved LDL-kolesterol over 5 mmol/l i 2017 medførte i praksis at ingen fikk tilgang til medikamentet. De aller fleste med FH ville nemlig klare å komme så vidt under 5 mmol/l med eksisterende behandling og dermed ikke kvalifisere til refusjon. Det å gå rundt med LDL-kolesterol på f.eks. 4,8 mmol/l for en FH pasient (hvor behandlingsmål er <1,8 mmol/l) er dramatisk. Når det gjelder ASVCD-gruppen (Pasientgruppe 1) gjaldt i 2017 samme vilkår for de med FH og de uten FH. Her ble altså ikke gruppen med høyest alvorlighet prioritert overhodet. I sum må man derfor si at refusjonsreglene i 2017 på ingen måte tok spesielt hensyn til de med mest alvorlig sykdom».
 

«Etter anbudspiloten innførte man dermed kun de refusjonsreglene (Pasientgruppe 2) som altså var vist kostnadseffektive allerede i 2019. Endringen fra Pasientgruppe 1 til Pasientgruppe 2 medfører altså en tilsynelatende effekt av anbudspiloten, men det er bare fordi man unnlot å innfør Pasientgruppe 2 allerede i 2019. Anbudspiloten (som man må anta at har ført til lavere pris enn i 2019) har dermed egentlig ikke ført til bedre tilgang enn det pasientene uansett burde ha hatt siden 2019. Den lavere prisen i 2023 har altså ikke blitt benyttet til bedre tilgang for denne pasientgruppen. I Sverige har man siden november 2021 gitt refusjon til FH pasienter ved LDL-kolesterolgrense på 2,5  mmol/l (tilsvarende var det da i Norge 5 mmol/l i grense fram til 2023 og deretter 3,6 mmol/l nå). For FH pasienter med ASCVD har man i Sverige siden november 2021 gitt refusjon ved ved LDL-kolesterolgrense på 2,0 mmol/l (tilsvarende var det da i Norge 4 mmol/l i grense fram til 2023 og deretter 2,6 mmol/l nå). Det er mulig at man i Norge totalt sett gir tilgang til medikamentene til en større gruppe, men den mest alvorlige gruppen, altså FH pasientene, får altså dårligere tilgang enn i Sverige. Det kan det ikke være tvil om. Det er vel det hele denne saken handler om. Skal man prioritere de mest alvorlige eller de største gruppene».

 

IKKE EN HYGGELIG OPPGAVE
Det å være engasjert i FH Norge er et veldig hyggelig teamarbeid sammen med flotte og kompetente folk. Ingen av oss i styret er typene til å oppsøke konflikter, vi opplever det som meningsfullt å bidra til at FH-pasienter får råd og støtte, og vi mottar stadig tilbakemeldinger fra medlemmer som er takknemlige for det arbeidet vi gjør.

Flere av oss som har vært, og er, engasjert i FH Norge, synes den mest krevende og slitsomme oppgaven har vært å kjempe for rettferdig tilgang til medisiner. De som ofte vinner fram i ulike fora er de store organisasjonene som har mange ansatte, som gjerne representerer store grupper av «livsstilssykdommer» og som har så mange medlemmer og inntekter at de kan ansette egne lobbyister til å arbeide for sin sak. Det er ikke så lett å konkurrere om oppmerksomhet fra myndighetene når man representerer en mer sjelden tilstand som skyldes en arvelig genfeil. Det ligger i sakens natur at vi aldri kan bli en så stor pasientgruppe at vi kan vinne fram i desibeldemokratiet.

Desibeldemokrati kan beskrives ved at aktører som representerer størst volum i antall pasienter og ressurser kan rope høyest og få presset gjennom rettigheter for «sin gruppe».
 

Men nettopp det at FH er arvelig gjør også at man kanskje får et ekstra stort engasjement. Mange har tross alt barn og barnebarn som har arvet FH, og når man vet hvor enkelt det er å forebygge konsekvensene av genfeilen med riktig behandling, og hvor alvorlig det kan være hvis man ikke får behandling, så blir det for mange ekstra viktig at slik behandling er tilgjengelig.

I tillegg har vi det faktum at FH Norge er en offentlig godkjent pasientorganisasjon som mottar statlig støtte. Det er vedtatt en egen forskrift i lov for dette, som blant annet definerer slike foreningers interessepolitiske arbeid: Arbeid en organisasjon gjør opp mot samfunnet, bl.a. gjennom påvirkningsarbeid ovenfor politikere, institusjoner, andre interessegrupper, offentlige og private tjenesteytere, samt befolkningen generelt, med formål om å bedre situasjonen for deres interessegruppe(r).

Styret i FH Norge har vært helt klare på at vår oppgave også er å kjempe for best mulig tilgang til nødvendige medisiner. Dermed har vi en jobb å gjøre, selv om det kan være en ubehagelig jobb. Og det sorterer under mitt ansvar som styreleder å fremføre FH Norges standpunkter i denne saken.

 

DET STORE ALVORET I DENNE SAKEN
Slik som reglene er nå, kan en 80-90 åring med høyt kolesterol, der mye av det skyldes alder, og man ikke har hatt en total kolesterolbelasning gjennom hele livet slik som med FH, kunne få disse medisinene fordi han/hun har kommet opp i LDL-nivå over 3,6. Men en 20-30-åring med FH, der legene med sikkerhet kan si at uten disse medisinene vil han eller hun ganske snart få et hjerteinfarkt, kan ikke få tilgang hvis LDL  for eksempel ligger på 3,4 eller 3,5  (som i henhold til retningslinjene er altfor høyt for denne gruppen pasienter). I en rekke tilfeller med unge FH-pasienter som samfunnet sårt trenger som arbeidstakere og skattebetalere, skal man altså vente til etter at hjertesykdommen, eventuelle operasjoner, sykemeldinger, AAP og eventuelt uføretrygd er på plass, før man kan få tilgang til medisinen.

Når man ser slike resultater opp mot Stortingets enstemmig vedtatte regler for prioritering der alt skal prioriteres etter hvor alvorlig en tilstand er og hvor stor forventet nytte man har av tiltaket, forstår man at her har noe blitt riv ruskende galt.

Det er også slik at etter at denne typen medikamenter ble anbudsutsatt regner man med at denne medisinen er mye billigere enn den offentlig kjente prisen på 60-70.000 som man hadde før. En stor ironi i det hele er at de pasientene som velger å betale for medisinen selv, fordi myndighetene ikke vil gi dem tilgang, må betale den "gamle" veldig dyre prisen, og ikke den rimeligere prisen som myndighetene får kjøpe den for.

Regjeringen forbereder nå å komme med en oppdatert prioriteringsmelding i 2024 og har satt ned flere utvalg for forberedende arbeid til denne. I denne prosessen har diskusjonene startet med hvorvidt man skal ta inn verdsetting av produktivitet som et tilleggskriterium. Legeforeningen hadde nylig en rundebordskonferanse der man diskuterte om et bredt samfunnsperspektiv bør legges til grunn i  prioriteringsbeslutninger. Produksjonseffekter og verdiskaping blir lagt til grunn i samfunnsøkonomiske analyser ellers i samfunnet, og mange røster mener nå at dette også bør inn i helseprioriteringer. Uansett viser Legemiddelverkets medtodevurdering at regnskapet for FH-pasienter går i et stort samfunnsøkomisk pluss selv om det ikke ligger denne typen prinsipper i dagens prioriteringsregler. Min oppfordring til helseministeren er derfor at man i allefall må rette seg etter dagens regelverk for prioriteringer, før man begynner å legge til nye.

 

HVA HAR PRESSET I HELSEVESENET Å GJØRE MED DETTE?
Et antall rapporter og analyser viser at helsevesenet kommer til å være under et voldsomt press i framtiden. Ettersom antallsforskyvningen mellom eldre og yngre vil øke veldig mye de neste 20-30 årene vil det bli stor mangel på arbeidskraft i helsevesenet. Helsepersonellkommisjonens utregninger viser at hvis vi skal klare å beholde dagens nivå i helse- og omsorgssektoren må 1 av 3 yrkesaktive jobbe i denne sektoren om noen år. I dag jobber 1 av 7 i slike yrker, og det sier seg selv at samfunnet må ha folk til å jobbe i mange andre yrker, også i framtiden. Eller som kommisjonen sier: «Verken økt bemanning eller mer penger kan klare å løse den mangelen på arbeidskraft i helsesektoren som nå kommer». Derfor ser vi også en fullstendig dreining fra politisk hold. For 12 år siden gikk Stoltenberg/AP til valg på full sykehjemsdekning, nå er det «Bo trygt hjemme reform» som gjelder. Kommunene går i stadig større grad ut i mediene med meldinger som at «vi må belage oss på at pårørende må ta del i støtteapparatet rund sine eldre», dette er en forsiktig måte å forberede innbyggerne på en massiv overføring av ansvar og arbeid fra helseinstitusjoner og over på de pårørende (til slik man hadde det i Norge for ca. 70-80 år siden).

Hva har dette å gjøre med FH kan man spørre. Jeg mener at svaret er ganske enkelt: Når myndighetene nå forbereder landets innbyggere på at vi kommer til å måtte ta mye mer ansvar for egen helse i framtiden, at vi samtidig må være beredt til å ta på oss et mye større omsorgsansvar som pårørende, samtidig som også pensjonsalder skal øke i takt med forventet levealder – ja da gjelder det å holde seg frisk! Og for FH-pasienter er det veldig høy risiko for at man ikke klarer å holde seg frisk hvis man ikke får nødvendig behandling. Samtidig er denne behandlingen så veldig enkel, og på toppen av det hele er den altså dokumentert samfunnsøkonomisk lønnsom, selv uten å regne inn alle faktorene i det mindre lystelige framtidsscenarioet jeg beskriver. 

 

VI MÅ VISE OSS TILLITEN VERDIG
Summen av alt jeg har beskrevet i dette innlegget gjør at FH Norge ikke kunne la konklusjonene i evalueringsrapporten fra Legemiddelverket bare passere i stillhet. Det ville vært en stor unnlatelsessynd på vegne av alle FH-pasienter som har gitt oss tillit til å tale deres sak.  Vi må vise oss den tilliten verdig, også når det koster.

Som sagt har dette ikke vært en særlig hyggelig oppgave, faktisk har det vært ganske krevende. De aller fleste som jobber innenfor de ulike systemene er hardt arbeidende mennesker som prøver å gjøre jobben sin så godt de kan. Men også for disse kan det være for vanskelig å si fra når de ser at det bærer galt av sted. Vi kan vel alle kjenne oss igjen i at det kan være enklere å sitte stille i båten og ikke gjøre seg bemerket som bråkmaker enn å si fra når man egentlig forstår at her er det noe som ikke stemmer.

Alt vi i FH Norge ønsker oss ved å fronte denne saken er at vi endelig får en rettferdig løsning på noe som skulle vært på plass for mange år siden. Vi ønsker at regjeringen følger de prinsippene som Stortinget har vedtatt, og at de FH-pasientene som virkelig trenger disse medisinene skal få god og riktig tilgang til noe som de faktisk har rett på i henhold til et enstemmig vedtak i Stortinget.